亚太地区烧伤创面的评估和治疗：共识会议报告
烧伤创面的治疗需要专业的多学科管理。处理烧伤创面时必须小心谨慎，以免出现疤痕、挛缩和瘢痕疙瘩等不良结局。对于大面积或深度创面，需要在采用复杂的策略性治疗方法的同时进行仔细监测（Hermans，2019）。烧伤创面的管理对于预防进一步的并发症非常重要，并发症可能会导致更高的发病率和死亡率（Radzikowska-Büchner 等，2023）。 大面积烧伤患者很容易出现败血症等严重并发症，而烧伤创面本身的细菌污染会导致生物膜的形成，从而延长治疗时间，大幅延迟创面愈合过程（Markiewicz-Gospodarek 等，2022）。疼痛管理是护理的另一个关键点，无论是在最初受伤后还是在整个创面愈合过程中都是如此，在换敷料时需要特别注意。此外，严重烧伤患者需要代谢和营养支持来促进创面的最佳愈合（Jeschke 等，2020）。 虽然近几十年来烧伤创面管理有了显著改善，但烧伤治疗仍比较棘手，通常需要较长的住院时间（Radzikowska-Büchner 等，2023）。另外，尽管临床上已达成一些共识，但烧伤创面的分类、手术治疗或感染处理仍未实现标准化（Ji 等，2024）。 2019 年，全球近一半的烧伤病例发生在亚洲，其中中国和印度记录的烧伤病例最多（Collier 等，2022）。此类创面的负担以及随之而来的问题，如有限的医疗可获取性和经济难题，让该地区的烧伤创面管理面临重重困难（Collier 等，2022）。 亚太地区烧伤点对点网络是一个区域性烧伤专家网络，旨在整合专家对烧伤创面管理的意见，并将相关临床循证依据转化为实践和实施。 专家小组召开会议，收集见解和建议来制定共识文件，为医护人员在当地对烧伤创面进行评估和治疗提供支持。专家小组进行讨论，寻找提高烧伤创面护理质量的机会，包括方案的标准化、结果的基准化和最佳实践的实施。 方法 专家小组会议选定以下主题作为讨论要点： 差距和挑战 烧伤创面管理的结局指标 烧伤创面的临床管理 专家意见 烧伤创面管理面临的挑战 专家小组提出的挑战包括经济制约因素和获得烧伤专科护理机构服务的机会有限，这往往导致护理服务的不平等，尤其是对农村地区的患者而言。缺乏培训和合格烧伤外科医生短缺也是突出的问题。会上讨论了死亡率预测指标、创面愈合时间和患者满意度等结局指标的价值。还讨论了烧伤创面护理管理策略，如在创面愈合过程的每个阶段选择适当的创面敷料。 在亚太地区的许多国家，经济困难导致治疗方案的不平等是一个普遍存在的问题。贫困地区的患者通常在政府或公立医院接受治疗。这些机构的烧伤治疗由政府资助，患者可免费获得治疗。然而，情况越复杂的烧伤病例越可能会难以获得先进的治疗方案。在由私人或就业保险资助的私立医院，患者可获得更高标准的护理，并可接受先进的敷料和专业治疗。在中国和印度等国家，严重烧伤患者人数的上升加剧了经济负担。 进入烧伤专科治疗中心的机会往往不多，主要是地理限制所致。在大多数具有代表性的国家中，此类治疗中心都集中在城市地区，农村和偏远地区的小医院则没有专业的烧伤管理机构。据报告，这种缺乏专业初级护理的情况导致了发病率和死亡率的上升。有报告称在越南等一些国家继续依赖传统疗法，患者也不清楚创面愈合延迟的影响。因此，患者往往在延误了很长时间后才被转到较大型的烧伤护理中心，而此时烧伤创面更有可能受到感染。延误导致必须采取更复杂的干预措施，且增加了并发症（如严重疤痕）的风险。 在中国，烧伤治疗区域化的趋势非常明显，较为严重的烧伤患者会被转至区域烧伤中心接受专科护理。在新加坡，由于接收来自邻国的患者，大型烧伤科的资源可能非常紧张。在澳大利亚，主要的烧伤中心都位于城区，无论烧伤面积大小或创面复杂程度如何，都可以在烧伤中心接受治疗。澳大利亚各地区首府（包括墨尔本、悉尼、布里斯班、珀斯、阿德莱德、霍巴特和达尔文）的居民均可前往烧伤专科中心，接受一流的急救设备、先进的敷料以及烧伤专科外科医生提供的治疗。尽管如此，澳大利亚面临的最大挑战仍然是在其广阔的地域内提供烧伤专科护理。 相比之下，日本拥有许多烧伤管理机构、全民医疗保险制度，而且患者就医非常方便。但日本同时也面临着缺乏集中护理的挑战。专家小组一致认为，在全国范围内教育医护人员为偏远地区提供更有效的初级烧伤护理有助于预防早期并发症。有专家建议由烧伤专科医生对地区外科医护人员进行培训，这是解决患者难以前往专科中心就诊问题的一个可能的解决方案。这种方式可以让较大型的烧伤专科中心优先处理最严重和最复杂的病例。 专家小组代表提出了烧伤专科外科医生短缺的问题。治疗烧伤患者的外科医生通常都是整形外科医生，他们也负责整形和美容类手术。在日本，由于虐待和人口老龄化等因素，烧伤病例的人数在不断上升，但获得认证的烧伤外科医生的人数却在下降。专家小组讨论了将烧伤专科与整形外科相结合以增加资源的可能性。他们还强调了支持职业治疗师和物理治疗师接受烧伤护理和康复培训的重要性。 关于皮肤库机构可用性的讨论强调，许多国家的皮肤捐献者人数正在下降。泰国是个例外。泰国以佛教为主，人死后的器官捐献率很高，因此很容易获得遗体皮肤。新加坡同样通过提高家庭器官捐赠意识的计划在获得遗体皮肤方面实现了自给自足。会上强调，在受伤后的最初几周内，亟需遗体皮肤来覆盖大面积创面。马来西亚没有国家皮肤库，只能从欧洲皮肤库获得皮肤，但成本限制了接受皮肤异体移植的患者人数。西澳大利亚不使用遗体皮肤，主要原因是许多地区与世隔绝，而且存在有效的替代品。 专家小组强调，目前还没有烧伤治疗的具体指南。虽然一些国家已尝试制定标准方案，但在全国所有医院推广这些方案也是一个难题。 结局指标 大多数国家常规使用的结局指标包括创面完全愈合时间、患者满意度评分、疼痛评估（尤其是换药期间或换药后）以及烧伤后患者的心理和社交恢复情况。职业治疗师和物理治疗师通常会进行康复结局指标评估，如有效的疤痕评估和生活质量评价。在中国，方案包括对生活质量、住院情况和功能恢复水平等结局指标的详细评估。此外，患者的心理状况和社会经济结局，如治疗对患者家庭的影响，也予以记录。 专家小组成员一致认为，由于烧伤的性质和复杂情况各不相同，定义烧伤创面管理的结局指标是一项非常复杂且具有挑战性的工作。尽管创面愈合时间可能是最关键的结局指标（缩短愈合时间可更好地减少疤痕），但也不容易界定。创面愈合可界定为创面闭合的日期，也可界定为患者恢复正常日常活动或工作所需的时间。当患者恢复正常的日常活动时，创面愈合可能会出现倒退，使得界定工作变得更加复杂。专家小组认为，由于需要考虑的因素较多，例如烧伤的长期后果、衰弱性挛缩的发展以及活动范围的恢复程度等，很难将结局指标标准化。他们一致认为，评估中的独立性因素（即由相关医疗专业人士进行的生活质量评估）有助于进一步减少手术偏倚。 一些国家比其他国家更为常规地使用结局指标，如死亡率预测指标。澳大利亚和马来西亚不使用死亡率指标；相反，团队会尝试尽可能多地挽救患者，同时也会考量高质量姑息治疗的重要性。在其他国家，在与患者家属讨论可能的生存结局时，会借助烧伤预后指数来评估，但不用其指导创面管理决策。一些国家还强调了诉讼问题，成员认为预测死亡率指标可帮助与复杂病例家属进行更好的讨论。 在印度，由于人口众多，在公立医院治疗烧伤患者面临的挑战更加严峻，需要仔细考虑如何最好地有效分配资源。此外，在马来西亚，结局指标包括每周对重大烧伤进行感染培养并监测脓毒症参数，如总 C 反应蛋白、降钙素原和血清乳酸。 专家小组一致认为，患者的满意度很难评估，因为即使是同一种类型的烧伤，不同患者的疼痛阈值不同，恢复正常日常活动的能力也不同。在泰国，疼痛评估是一个重要的结局指标，护士每天都会在换敷料后对疼痛进行评分。此类评估在头两周进行，主要针对创面愈合情况，并帮助确定哪些患者可能需要更密集的治疗或在选择适当的创面敷料时进行调整。在新加坡，换敷料时通常会使用全身麻醉剂，以尽量减少不适感。所有小组成员均认为优先考虑患者的心理健康会对患者的整体体验产生积极影响。 总体而言，专家小组一致认为疼痛评分是一个客观的指标，可以指导改进最佳实践，尤其是在愈合后期。专家小组指出，患者满意度的提高往往与有效的疼痛管理密切相关。专家小组讨论了由于烧伤造成的心理负担和难以重新融入社会的问题，烧伤幸存者获得患者支持小组帮助的重要性。此外，专家小组还认为，标准化的结局指标有助于医疗专业人士决定最佳治疗方案。 部分皮层烧伤的实际管理 在烧伤创面护理中使用磺胺嘧啶银 (SSD) 是专家小组成员讨论的一个重要话题。在中国、越南和印度等国家，由于 SSD 公认的疗效和高性价比，仍被广泛使用。在越南，SSD 可通过处方开具，也可在柜台购买。省级烧伤治疗机构通常使用这种局部治疗方法来处理部分和全皮层烧伤，直到需要植皮为止。 虽然普遍认为 SSD 比较经济实用，但也会并发疼痛。在印度，人们认识到，要使 SSD 有效，必须每天使用一到两次并进行相关的敷料更换。专家小组对频繁更换敷料导致交叉感染风险增加表示担忧。 在经济能够负担得起的情况下，专家小组一致认为含银敷料是比 SSD 更有效的替代品，能显著降低创面感染率。正在印度进行的一项研究对 Mepilex® […]
切口是被遗忘的伤口吗? 改变切口护理方式 改善患者结局
业界普遍认同，无论是急性还是慢性伤口，湿性愈合环境有利于伤口愈合。近年来，一个新的概念在手术切口护理领域悄然兴起，即：“非干扰伤口愈合（UWH）”。这一概念主张连续加速伤口愈合，除非绝对必要，尽可能减少对愈合过程的干扰（Brindle 等人，2019 年；Davies 等人，2019 年）。实现非干扰伤口愈合（UWH）需要保持恒温，创造理想湿性愈合环境，并避免外界因素对伤口的干扰，从而促进伤口正常愈合。 开始伤口护理的最佳时机？ 简单回答就是：从手术室开始，因为可以提供无菌环境，伤口新鲜且干净。 文献中一致认为，应至少于术后 48 小时再更换手术室中贴敷的无菌敷料。如果伤口无出血或无渗出物，强烈建议敷料贴敷四天，无需提前更换。术后前四天，手术伤口极易发生感染（尤其是术后前 48 小时内，Stryja 等人，2020 年）。结合这些证据，可以认为，如非必要，按照习惯或惯例频繁更换敷料是没有意义的。 纱布简单包扎是不够的 为了顺利实现非干扰伤口愈合（UWH），需要使用先进伤口敷料。这类敷料所用黏合剂性质温和，可预防水泡和伤口周围损伤，并有效管理渗出物，患者可以淋浴，并且自由活动时也无需担心敷料脱落（Stryja 等人，2020 年）。 非干扰伤口愈合（UWH）带来的成本优势 虽然先进切口敷料的成本高于传统敷料，但其减少换药频率的特性可以减少护理人员工作时间，降低并发症风险，从而显著节省了整体医疗成本。此外，相关研究中也明确建议最好使用先进敷料（Stryja 等人，2020 年；Clin Guidel，2020 年；Parvizi 和 Gehrke，2018 年）。 最后，少换药，甚至无需换药，有助于加快伤口愈合，降低换药成本，并大幅减少与换药相关的医疗废弃物。例如，根据最佳实践，与通常需要更换 5-7 次的传统敷料相比（包括更换无菌敷料或须在无菌环境下换药时所需的消耗品），较长时间内无需更换的敷料不会干扰伤口愈合，更具有性价比。
